厚労省・新着情報
日時
令和６年５月２３日（木）１５：００～１７：００
場所
ＷＥＢ開催
議事
- 議事内容
- ○磯島補佐 定刻となりましたので、ただいまから第59回「厚生科学審議会疾病対策部会指定難病検討委員会」を開会します。
委員の皆様には、お忙しい中お集まりいただきまして、誠にありがとうございます。
なお、本日は報道関係者及び一般の方の傍聴は行わず、代わりに会議の模様をYouTubeによるライブ配信にて公開しておりますので、御了承ください。
また、本日、委員の方には会場またはオンラインにて御参加いただいておりますが、オンラインでの御参加の方に向け、何点かお願いをさせていただきます。会議参加に当たり、ビデオカメラはオンにしていただき、マイクはミュートにしてください。発言時はマイクをオンにしていただき、名前をおっしゃった上で発言をお願いします。発言が終わりましたらマイクをミュートに戻してください。御不明な点がございましたら、事前にお伝えしている電話番号までお問い合わせください。
本日の出欠状況について報告します。張替委員より途中までの参加、高橋委員、小川委員より欠席の連絡をいただいております。
以降の議事進行につきましては、水澤委員長にお願いいたします。
○水澤委員長 それでは、委員の皆様、今日もよろしくお願いいたします。
まず、資料の確認をお願いいたします。
○磯島補佐 それでは、資料の確認をさせていただきます。
資料１は、今回の第59回指定難病検討委員会で検討する診断基準等のアップデート案になります。
また、参考資料１として指定難病の検討について、参考資料２として指定難病の診断基準等のアップデート案について研究班から情報提供のあった疾病の一覧、参考資料３として診断基準等のアップデート案の溶け込み版がございます。
資料は以上となります。不足等がございましたら、事務局までお申しつけください。
○水澤委員長 資料のほうはよろしいでしょうか。
それでは、議事を進めてまいりたいと思います。
本日の１つ目の議事では、前回に引き続き、指定難病の個別の疾患の診断基準等のアップデートに関しまして、委員の先生方に御議論をいただきたいと思います。
事務局から説明をお願いいたします。
○山田専門官 それでは、指定難病の診断基準等のアップデートに関して、本日は、腎・泌尿器疾患、内分泌疾患、消化器疾患、染色体・遺伝子異常疾患、骨・関節疾患の計30疾病について議論を進めさせていただきます。前回と同様に、診断基準・重症度分類の変更に伴うアップデート案を御提案いただいている疾病を中心に議論を行っていただきたいと思います。本日は17時までの予定としております。
資料１のアップデート案と参考資料３の診断基準等を御参照いただき、議論を行っていただきたいと思います。
まず、資料１のうち、６疾病について御説明します。いずれも腎・泌尿器疾患になります。
３ページ、告示番号218、アルポート症候群。こちらは概要部分について治療法に関する記載が一部修正されております。
続いて９ページ、告示番号219、ギャロウェイ・モワト症候群。研究進捗に伴い、概要部分の原因に関する部位に遺伝子検査についてアップデートがございます。11ページの診断基準にもアップデートがされており「典型例では」という抽象的な記載が多くあったのが、Define、こちらはDefiniteのことかと思いますけれども、それとProbableという記載になり、より明確になっております。こちらは資料には記載がありませんが、研究班に確認したところ、DefiniteとProbableを対象にするということでした。
続いて15ページ、告示番号222、一次性ネフローゼ症候群。概要部分の記載にアップデートがされております。
次に20ページ、告示番号223、一次性膜性増殖性糸球体腎炎。こちらも概要部分の記載にアップデートがされております。
24ページ、告示番号226、間質性膀胱炎（ハンナ型）。26ページの診断基準に関する記載について、一部修正がございます。間質性膀胱炎（非ハンナ型）という記載が膀胱痛症候群という記載に修正されております。
28ページ、告示番号315、ネイルパテラ症候群（爪膝蓋骨症候群）/LMX1B関連腎症。33ページの重症度分類の記載に「（３）画像所見でネイルパテラ症候群による関節の変形や変性が証明され、それにより日常生活上支障となる著しい運動機能障害をきたし手術療法の適応となるもの」と追記されております。
この６疾病については以上になります。
○水澤委員長 ありがとうございました。
説明のありました腎・泌尿器関連の６疾病につきまして、診断基準等のアップデートに関して御意見等はございますでしょうか。
○和田委員 よろしいでしょうか。
○水澤委員長 和田先生、お願いします。
○和田委員 １点確認させていただきたいと思います。最後の315、ネイルパテラ症候群の重症度分類で、33ページです。そこに新しく３番が加わりました。ここで著しい運動機能障害を伴い手術適応があるもの。少し、これは手術適応という言葉もあります。ここを手術適応まで踏み込む経緯みたいなものはございますでしょうか。何か研究班でのコメントはございますでしょうか。
○水澤委員長 事務局、どうでしょうか。
○山田専門官 ありがとうございます。
こちらは、この「著しい運動機能障害をきたし」という記載のみだとなかなか客観性がないといったところで「手術療法の適応となる」という記載が追加されたと聞いております。確かに、この辺りは少し記載が分かりにくくなっているところがありますので、記載ぶりについて検討が必要かと思っております。
○和田委員 ありがとうございます。
ほかは特に異論ございません。ありがとうございます。
○水澤委員長 ありがとうございます。
今のところはよろしいでしょうか。当初は多分、手術がなくて、ただ単に著しい運動機能障害だったもので、それでは少し曖昧過ぎることの議論で、やり取りの中で手術療法の適応というものが出てきたと理解しております。そこを含めて、もう少しDefineできたらいいかなとは思います。
ほかには、先生、よろしいでしょうか。
ほかの委員の先生方、どうでしょうか。大丈夫でしょうか。
非常に細かい問題なのですが、用語なのですけれども、例えば11ページに「主症状」の３行目でしょうか。「疑い例（probable）」と書いてあって、先ほどDefiniteとProbableを対象とするということがありまして、そちらはそれでいいのですが、疑い例というものは日本語としてはPossibleに相当するので、Probableですとほぼ確実例という形で直していただくといいかなと思います。
下の「副症状」でも同じ訳語が使われていますし、ほかでも少しこういう言葉遣いが見られますので、事務局でまた修正をお願いしたいと思います。
ほかはよろしいでしょうか。
（委員首肯）
○水澤委員長 ありがとうございます。
もしよろしければ、次の御説明をお願いいたします。
○山田専門官 続きまして、資料１のうち、４疾病について御説明いたします。こちらは、いずれも内分泌疾患になります。
42ページ、告示番号73、下垂体性TSH分泌亢進症。診断基準の記載において、診断のカテゴリーから「３の鑑別基準を除外し」という記載が消去されております。こちらは研究班に意図を確認したところ、診断のカテゴリーの中で、画像診断として下垂体腺腫が入っているため、その時点で甲状腺ホルモン不能症の可能性が低くなるとの判断で削除したと聞いております。
続いて55ページ、告示番号77、下垂体性成長ホルモン分泌亢進症。56ページの診断基準の記載において、診断のカテゴリーから「（附）ブドウ糖負荷でGHが正常域に抑制される場合や、臨床症候が軽微な場合でも、IGF-1が高値の症例は、画像検査を行い総合的に診断する」という曖昧な記載がありましたが、こちらが削除されております。続いて59ページ、重症度分類について、合併症に関する項目に「手根管症候群」が、これまで（９）に併記されていましたが、こちらは（10）として独立した形で記載されております。
続いて70ページ、告示番号191、ウェルナー症候群。こちらは研究進捗に伴い、概要に関する部位について、概要と予後に関する記載を中心に、アップデートがされております。73ページ、診断基準についても「音声の異常」がその他の徴候から主要徴候に異動する等のアップデートがされております。こちらは、2012年のガイドラインで「音声の異常」が主要徴候に入っていることから、今回修正がされたと聞いております。
76ページ、告示番号193、プラダー・ウィリ症候群。概要部分の原因に関する記載について、軽微なアップデートがされております。79ページの診断基準に関する部位の、診断カテゴリーの記載について、メチル化特異的MLPA法に関する記載が追加されております。
この４疾病については以上になります。
○水澤委員長 ありがとうございました。
それでは、今、御説明のありました内分泌系の４疾病につきまして、診断基準等のアップデートに関しまして、御意見、御質問等はございますでしょうか。
いかがでしょうか。
内分泌の専門の方はあまりおられないかもしれませんけれども、もし石毛先生、何かございましたらコメントはいかがでしょう。よろしいでしょうか。
○石毛委員 御指名ありがとうございます。
内分泌疾患に関しましては、修正で特に問題があるように感じるところはございませんでした。
○水澤委員長 ありがとうございます。
私も内容的には問題ないかなと思いましたが、例えば42ページの、これは先ほど御説明がございましたけれども、甲状腺ホルモン不応症の「３．鑑別診断」のところがごっそりというか、そのものがなくなっているような状況ではありますので、それまでの、例えば主要項目、主要臨床症状、参考事項の検査所見とか、そういったところで、かなり否定的にはなるとはいっても、やはり鑑別診断としてそれをきちんと除外する文章はあっても悪くはないかなと思いますので、御相談いただければと思います。
○石毛委員 すみません。錦織先生もお手を挙げているところ、先に恐縮なのですけれども、こちらを外すことによって患者様が不利益をこうむらないか、人数が非常に上下しないかの確認はあらかじめ必要なのではないかと思います。
失礼いたします。
○水澤委員長 ありがとうございます。そうですね。そちらのほうもあろうかと思います。
では、今の点はよろしくお願いいたします。よろしいでしょうか。
○山田専門官 はい。
○水澤委員長 では、錦織先生、よろしくお願いします。
○錦織委員 錦織です。
軽微なことで恐縮なのですけれども、ウェルナー症候群の診断のところで一点は、以前から指摘のあることですが、Definiteの場合に遺伝子変異のところを、遺伝子変異を認めるという記載がDefiniteの、診断のカテゴリーのところにそういうふうにあって、それから「Ａ．症状」の「III．遺伝子変異」で「RecQ型のDNAヘリカーゼ遺伝子（WRN遺伝子）の変異」ではなくて、やはり病的バリアントとか、そこの見方をほかの疾患と統一されたほうがいいのかなと思いまして、その点は後でまた修正をお願いします。
あと、先ほど水澤委員長が御指摘だった「Probable（疑い）」と書いていますが、それはよろしいのでしょうか。
○水澤委員長 では、Probableのところだけ申し上げますと、ここもそういうことで、先ほど申し上げましたけれども、ほかにもそういったところがあるので、それは直したほうがいいですね。これは意味が全然違いますので、ProbableとPossibleがしばしば使われている理由が、Probableはほぼ確実で、中身がある。Possibleは疑いで、そうでない可能性もある。五分五分というか、もっとそれよりも低いぐらいの可能性を指すというのが意味だと思いますので、先生がおっしゃるように、ここも直してもらったほうがいいかと思います。
先ほどの前半の御指摘については、事務局、どうでしょうか。これは時々、議論になることですけれども。
○山田専門官 ありがとうございます。
おっしゃるとおり、その辺りの記載ぶりが疾患によって少し異なっていることはありますので、我々のほうでその辺りはなるべく統一できるように研究班と調整していきたいと思います。ありがとうございます。
○錦織委員 よろしくお願いします。
○水澤委員長 ありがとうございます。
そのほかの点はいかがでしょうか。
今のような点もそれなりに重要かと私は思いますので、お気づきの点がありましたら、御専門領域ではなくても、御発言いただければと思います。よろしいでしょうか。
（委員首肯）
○水澤委員長 では、一通り進めてまいりたいと思います。
それでは、続きのグループの御説明をお願いいたします。
○山田専門官 ありがとうございます。
続いて、資料１のうち、７疾病について御説明します。いずれも消化器疾患になります。
82ページ、告示番号91、バッド・キアリ症候群。86ページの重症度分類について、ガイドラインに関する記載に軽微な修正がございます。
88ページ、告示番号94、原発性硬化性胆管炎。研究進捗に伴い、概要部分について、治療法を中心に記載がアップデートされております。
続いて93ページ、告示番号96、クローン病。研究進捗に伴い、概要部分について、治療法と予後を中心に記載がアップデートされております。
続いて97ページ、告示番号97、潰瘍性大腸炎。研究進捗に伴い、概要部分について、治療法を中心に記載がアップデートされております。100ページ、重症度分類について、中等症に関する記載ミスが指摘されていた説明文が削除されております。また、こちらも中等症について「潰瘍性大腸炎による臨床症状（排便回数、顕血便）を伴わない赤沈やCRPの高値のみで中等症とは判定しない」という記載が加わっております。
102ページ、告示番号296、胆道閉鎖症。研究進捗に伴い、概要部分について、原因を中心に記載がアップデートされております。104ページ、診断基準については、診断のカテゴリーが「Ｂを除外し、かつＡを満たすもの」だったものが「Ａの条件を満たす疾患」という記載に修正されております。こちらは研究班に背景を問い合わせましたところ、アラジール症候群等の新生児・乳児閉塞性黄疸疾患や先天性胆道拡張症はそれぞれ独立した疾患ですが、ごくまれに胆道閉鎖症と合併することがあり得るため、それぞれの診断がなされたことをもって胆道閉鎖症を否定する根拠にはならないことから「Ｂの鑑別診断を除外し」を削除することが適切と判断したということでした。また、106ページ、重症度分類の記載にも全体的にアップデートがされております。主には109ページ、門脈肺高血圧症に関する記載のうち、門脈肺高血圧症の基準に関する記載について、告示番号86の肺動脈性肺高血圧症の基準がアップデートされたことを受けて、こちらの基準についても記載がアップデートされております。
続いて117ページ、告示番号298、遺伝性膵炎。概要部分について、症状の記載に軽微な修正がございます。
122ページ、告示番号338、進行性家族性肝内胆汁うっ滞症。研究進捗に伴い、概要部分について、原因を中心に記載がアップデートされております。125ページの診断基準については、遺伝学的検査の記載にアップデートがございます。
この７疾病については以上になります。
○水澤委員長 ありがとうございます。
それでは、今、御説明のありました７疾病につきまして、いかがでしょうか。御質問や御意見はございますでしょうか。
○持田委員 持田ですが、消化器ですので意見を述べさせていただきます。
○水澤委員長 持田先生、ぜひよろしくお願いします。
○持田委員 今回、大きな変更はないのですが、潰瘍性大腸炎は、今まで中等症の基準が分かりにくかったのが、今回の変更ですっきりしたのではないかと思います。
また、炎症反応だけの上昇は、ほかの合併症のこともありますので、「潰瘍性大腸炎の身体所見に伴って」と記載したことで問題はないかと思います。
あと、変更があったのが胆道閉鎖症になりますけれども、今までは「手術所見、あるいは胆道造影」とになっていたのですが、基本的にこの疾患の患者さんは、幼少期に手術していますので、両方合わせて変更したので、現実に即していると思います。また、先ほどお話がありましたように、鑑別疾患のところも、この病気なのに除外されてしまっていた人たちがこれで救済されるのではないかと思いますので、妥当な変更かと思います。
門脈肺高血圧症も、これは基本的には肺動脈性肺高血圧症の診断基準に従って診断しているのが現状ですので、これをもって改訂したということで、ここも問題ないと思いますので、今回の消化器系に関してはどれも妥当な変更だと思いました。
以上です。
○水澤委員長 ありがとうございました。
私も、この104ページの胆道閉鎖症のところで鑑別診断が抜けたので心配していたのですけれども、今、先生の御説明を聞いて安心いたしました。
これは、そうすると、鑑別診断としては一応必要だけれども、Definiteの要件には加えないという理解でいいわけですか。鑑別診断として残って。
○持田委員 鑑別診断に乗っている疾患がオーバーラップしているような方もいますから、そのような患者さんが除外されてしまう問題はこれで解消したのではないかと思います。
○水澤委員長 ありがとうございます。
これは、ほかにはどうでしょうか。ほかの委員の先生方は特にないでしょうか。
もう一つ、事務局に確認したいのですけれども、これは今のところでして、115ページでしょうか。一番最後にモディファイランキングスコアの表が出てくるのですが、これは途中でも出てきますね。111ページにもあって、何かダブっているように見えるのですけれども、これは何か記載の仕方なのでしょうか。
○山田専門官 ありがとうございます。
こちらはいろいろと並び替えが起こっておりまして、見え消しだと分かりにくくなっておりますので、その辺りはしっかりとミスがないように確認したいと思います。ありがとうございます。
○水澤委員長 ぜひお願いします。最終的な清書した段階でぜひよろしくお願いしたいと思います。
ほかにはよろしいでしょうか。
（委員首肯）
○水澤委員長 ありがとうございます。
それでは、次のグループの説明をお願いいたします。
○山田専門官 続いて、資料１のうち、８疾病について御説明いたします。いずれも染色体・遺伝子異常疾患になります。
128ページ、告示番号103、CFC症候群。研究進捗に伴い、概要部分について、軽微な記載修正がございます。130ページ、診断基準についても軽微な記載の修正が入っております。
続いて132ページ、告示番号104、コステロ症候群。概要部分の記載について、軽度な修正がされております。134ページ、診断基準の記載について、こちらも軽微な修正がされております。
続いて136ページ、告示番号105、チャージ症候群。概要部分について、軽微な記載修正がございます。138ページ、診断基準についても、軽微な記載修正がございます。こちらの重症度分類の記載につきまして、事前レクの段階で、薬の使用が基準に入るのはよくないのではないかという御意見もいただいているところでございます。
続いて140ページ、告示番号178、モワット・ウィルソン症候群。142ページの診断基準について、軽微な記載修正がございます。
146ページ、告示番号186、ロスムンド・トムソン症候群。研究進捗に伴い、概要部分について、原因の記載を中心にアップデートがございます。148ページ、診断基準については、鑑別診断の記載追加がございます。また、遺伝子検査の記載についても、RECQL4遺伝子に加え、ANAPC1遺伝子の変異が追加されております。診断のアルゴリズムも差し替えがされております。
153ページ、告示番号195、ヌーナン症候群。研究進捗に伴い、概要部分について、原因の記載にアップデートがございます。155ページ、診断基準については、主要所見の身長に関する記載でパーセンタイルに加えてSDの記載が追加されております。
158ページ、告示番号196、ヤング・シンプソン症候群。概要部分について、軽微な記載整備がございます。160ページの診断基準についても軽微な記載整備がされております。
163ページ、告示番号333、ハッチンソン・ギルフォード症候群。研究進捗に伴い、概要部分について、原因、治療法の記載がアップデートされております。166ページ、診断基準については、遺伝子検査に関する記載が修正されております。
この８疾病については以上になります。
○水澤委員長 ありがとうございました。染色体・遺伝子異常の８疾病についての御説明でございました。
御意見や御質問等はございますでしょうか。
いかがでしょうか。
お願いいたします。
○山下委員 山形市職員の山下です。
眼科の用語の問題で御検討いただきたいのが、195番、ヌーナン症候群の眼の症状で、眼間開離、眼の間が空いているのと、それから、眼瞼下垂。これは普通に使うのですが、あと、眼瞼裂斜下というものがあまり使わないのです。英語でDown-slantingというものをそのまま書いてあるので、要するに、斜めに下がっているという意味で「斜下」と書いたのでしょうけれども、この言葉遣いは御検討いただければなと思います。
それから、内眼角贅皮というものが結構特徴的なので、その辺の眼の記述は結構見た目で診断がかなりつきますので、その辺は御検討いただければなと思います。
あと、196番、ヤング・シンプソン症候群で、158ページで、眼瞼裂狭小という言葉は実は眼科ではあまり使わないのです。英語ではBlepharophimosisというものを眼瞼縮小とか眼瞼狭小とか、そういう眼科の用語集に準じた用語を使ってもらうとありがたいです。これも細かいことなので、御検討いただければと思います。
○水澤委員長 ありがとうございます。
以上でよろしいでしょうか。この２疾患の症状ですね。
○山下委員 以上です。
○水澤委員長 この際、先生から聞いたほうがいいと思いますので、このヤング・シンプソン症候群のところは「裂」を削除して「眼瞼狭小」とすればよろしいでしょうか。
○山下委員 眼科用語集的にはそう書いてありますので、それでいいと思います。
○水澤委員長 それから、153ページといいますか、ヌーナン症候群のところでは、今、眼瞼裂斜下とおっしゃったと思うのですけれども、これは括弧して原語を書くとか、どういうふうにしたらいいでしょうか。
○山下委員 例えばDown-slantingという、英語でよく使う言葉を使うか、または瞼裂が外側に向けて斜めに下がっているみたいなので、技術的に書くか、どっちかだと思うので。
○水澤委員長 では、それは研究班と相談させて。
○山下委員 そうしていただければ、お任せしますので、分かるように書いていただければと。
○水澤委員長 あと、もう一つおっしゃいましたね。内眼角でしたか。
○山下委員 それから、内眼角贅皮という、内側の眼瞼の皮が少し出ているという内眼角贅皮も症状として一連のものとして見られますので、それもせっかくだから書いておいたらどうかなと思います。
○水澤委員長 ありがとうございます。
そういうことで、事務局のほう、また、研究班と御相談いただくということでよろしいでしょうか。
○山田専門官 その辺りは研究班と調整したいと思います。ありがとうございます。
○山下委員 お願いします。
○水澤委員長 ありがとうございます。
ほかにはいかがでしょうか。
錦織先生、どうぞ。
○錦織委員 すみません。こだわって申し訳ないですが、ハッチンソン・ギルフォード症候群のところで、診断基準の「Ａ．大症状」というところが、出生直後からの重度の成長障害とか４つほどあるのですが、２．から４．については対象年齢がやはり小児期からとか小児においてとか、そういう文言は要らないのだろうかということが気になりまして、小慢だったらこれでいいと思うのですけれども、指定難病なので、二十歳を過ぎた患者も出てきているということなので、やはり小児期から始まっているということが分かるようなものが要らないのかなというのが気になって、ウェルナー症候群でその辺りを見ると、白髪とか、そういう老徴に関しては10歳以降40歳までの出現という記載があるので、そこの全て老化すると出てくるようなものですから、やはり年齢との関係、年齢に比して不相応にこういう老人性の変化が出てきていることの分かるような表現が要るのかなと思ったのですが、その辺りはいかがなのでしょうか。
○水澤委員長 事務局、いかがでしょう。
○山田専門官 ありがとうございます。
その辺り、研究班と相談して調整したいと思います。ありがとうございます。
○錦織委員 ありがとうございます。
○水澤委員長 ウェルナーのほうだと、そういう年齢に比してというか、そういうことが分かるような記載になっているということですね。それで、こちらのほうが少しそれが分かりにくいということかなと思います。貴重な御指摘ありがとうございました。
そのほか、いかがでしょうか。
○筒井委員 よろしいでしょうか。
○水澤委員長 お願いいたします。
○筒井委員 循環器を担当しております筒井です。
チャージ症候群の「３．症状」のところに「マル２70％程度に先天性心疾患を認める」という記載があって、重症度分類の中でも、この治療を受けておられる場合が診断基準の２．のところにあるのですけれども、具体的にどのような先天性心疾患なのか。先天性心疾患といっても非常に多数ございますし、重症度も様々ですので、私の成人ではあまり経験はないのですが、チャージ症候群にはファロー四徴症とか房室中隔欠損症が多いというふうに記載されておりますので、もう少し具体的な疾患名を書いていただくのが望ましいのではないかと思います。
それと、重症度分類のところも、ほかのこういった先天性心疾患が合併した場合には、例えばその次にあるモワット・ウィルソン症候群やヌーナン症候群でも心疾患の合併があるのですが、NYHA分類でII度以上といった、NYHA分類の重症度に基づいて重症度分類をしていただいていますので、ほかの疾患との統一性からも、重症度分類についてはほかの疾患の心疾患が合併した場合の重症度分類に合わせていただいたほうがよろしいのではないかと思います。
モワット・ウィルソン症候群についても先天性心疾患の合併が見られるというふうに書いてあって、先天性心疾患で重症度分類も行うというふうにここは書かれているのですけれども、実際、どのような先天性心疾患なのかが明確に記載されていないように思いますので、そこを追記していただく必要はあると思います。
ヌーナン症候群のところは、先天性心疾患の種類や心疾患の診断がきちんと書かれていますし、重症度分類も、今、申し上げたように、NYHA分類でII度以上ということで統一して書かれていますので、そのようなところを参考にして記載を修正していただくのがよろしいのではないかと思いました。
以上です。
○水澤委員長 ありがとうございます。
いかがでしょうか。２点、先天性心疾患の中身を具体的にきちんと書いていただくことと、重症度分類の、特にこれは「基準（イ）」ですか。強心薬とか、いろいろな薬を使っていること自体を重症度に入れているところを、通常の機能の分類であるNYHAとか、そういったものを使うのがほかでもなされているので、そういうふうにしていただくのはいかがかという御意見だと思いますけれども、どうでしょうか。
○山田専門官 ありがとうございます。
おっしゃるとおり、その辺り、少し疾患によってずれが生じているところもありますので、研究班にその辺りは確認いたしまして、修正が可能かどうかといったところで相談したいと思います。ありがとうございます。
○水澤委員長 大変重要な御指摘を、そして、改良案を御提言いただいてありがとうございます。
重症度分類の「基準（イ）」の問題は多分、CFC症候群とかコステロ症候群も全く同じように書いてあると思いますので、その辺も併せて研究班とやり取りをしていただければと思います。
○山田専門官 ありがとうございます。承知しました。
○水澤委員長 ありがとうございました。
ほかには。
石毛先生ですね。先生、お願いします。
○石毛委員 石毛です。
非常に瑣末なところで恐縮なのですが、CFC症候群で診断基準について、これだけがほかのところと違って、幼児期からの知的障害が130ページに追記されておりませんで、多分、ここだけは修正のし忘れではないかと思うのです。
130ページの診断基準の２）で２つ目のポツの「知的障害（100％）」というところなのですけれども、ほかのところに関しましては全て「幼少時からの」と書き加えて御修正をされておられるのですが、CFC症候群のみ、130ページに書き加えがございませんので、確かに難病ですので、何歳の方を診断するかは分かりませんので「幼少時からの」と、こちらも書き加えられたほうがよいのではないかと思います。
○水澤委員長 ありがとうございます。
事務局、よろしいでしょうか。
○山田専門官 ありがとうございます。
当該部位について、研究班に指摘したいと思います。ありがとうございます。
○水澤委員長 それで前のほうの概要の説明と整合性が取れますね。特徴的な顔貌もきちんと具体的に記載がなされたように修正されていたのですけれども、このちょうど２）のところですか。診断基準のところには特に具体的なことは書いていないので、先生がおっしゃるように、記載し忘れたのかもしれないと思いますので、確認していただきたいと思います。
ほかはいかがでしょうか。よろしいでしょうか。
大丈夫ですか。
（委員首肯）
○水澤委員長 それでは、一通り進みたいと思います。
次のグループの説明をお願いいたします。
○山田専門官 ありがとうございます。
資料１のうち、５疾病についての御説明になります。いずれも骨・関節疾患になります。
170ページ、告示番号71、特発性大腿骨頭壊死症。172ページ、診断基準の部分の記載について、診断のカテゴリーの記載「反対側が確定診断されている場合や自己免疫疾患、臓器移植の治療歴があり、かつMRI診断項目を満たすStage1に限り、１項目のみでも確定診断とする」という記載が加わっております。173ページ、重症度分類に関する記載について、対象となる範囲の記載がより明確になっております。
176ページ、告示番号172、低ホスファターゼ症。概要部分については、研究進捗に伴い、原因を中心に記載がアップデートされております。178ページの診断基準では、遺伝子検査の記載が追加されております。
181ページ、告示番号270、慢性再発性多発性骨髄炎。概要部分の記載について、類縁疾患としてのSAPHO症候群に関する記載が追加されております。それに伴い、183ページ、診断基準の記載において、除外すべき疾患の記載の３）に「但し、SAPHO症候群に於いて１）２）の基準を満たす病変を認める場合は除外対象としない」と追記がされております。
185ページ、告示番号274、骨形成不全症。概要部分について、わずかな記載整備がされております。
191ページ、告示番号276、軟骨無形成症。概要部分について、治療法の記載を中心にアップデートがされております。193ページ、診断基準の記載に関しまして、Ａの３．で三尖手（手指を広げた時に典型的には中指と環指の間が広がる指）という記載に「既往でもよい」という記載が追加されております。
この５疾病については以上になります。
○水澤委員長 御説明ありがとうございました。
ただいまの５疾病、骨・関節疾患になると思いますけれども、御意見をいただければと思います。
いかがでしょうか。
特に整形外科等の先生はおられないかと思いますので、お時間もありますので、１つずつやっていきましょうか。
まず最初の、告示番号71、特発性大腿骨頭壊死症について、いかがでしょうか。
○桑名委員 桑名ですけれども、よろしいでしょうか。
○水澤委員長 お願いいたします。
○桑名委員 先ほど事務局からも御指摘があったのですが、172ページの「診断のカテゴリー」の文章が極めて難解で分かりづらいと思います。基本的には、上記４項目のうち、２つ以上を満たすということだと思われるのですが「ただし」から後が、まず一つ、反対側が確定診断されている場合というものは、多分、片側は既に確定されているので、もう片方についてあえて診断する必要はないようにこの文章からは読み取れます。
あと、自己免疫疾患、臓器移植の治療歴があるというところで、多分、いずれもステロイド大量投与の治療歴ということだと思うのですが、その場合は少し薬剤との因果関係、薬剤の作用という要素も入ってくる印象があります。
さらに、このMRI診断項目の４．の項目を満たすStage1。多分、これは病期分類のStage1だと思うのですが、これに限り、この１項目のみでも確定診断とする形で、非常に雑多な記載が羅列されている形になっているので、整理をしていただくことが必要かなという点。
もう一つが、反対側が確定されていればもう反対側を診断する意義があるのかどうか。それから、ステロイドの副作用として起こった場合も難病と認定するかどうかという、この３点について、私自身、どう判断していいか分からない部分がございましたので、この場で皆様の御議論をいただければと思い、発言させていただきました。
以上です。
○水澤委員長 ありがとうございます。大変重要な御指摘だと思います。
まずは事務局からお答えいただいて、その後、各委員からも御意見をいただきたいと思いますが、事務局としてはいかがでしょうか。
○山田専門官 ありがとうございます。
先生がおっしゃるとおり、ここの記載が分かりづらいのはおっしゃるとおりだと思いますので、研究班に記載の整備について依頼しようかと思います。
ステロイド大量投与に関しましては、先生がおっしゃるとおり、基本的には薬剤性によるものになりますと、一応、指定難病の基準、５項目あるかと思いますけれども、そのうち、原因が明らかではないものがあるかと思いますので、その辺りが少し満たさないところになってくるのかなと思いますので、その辺りはやはりある程度区別したほうがいいのかなとは思われます。
○水澤委員長 ありがとうございます。
ステロイドに関してはそういうことだと思いますし、関連して、最初の概要のところで「３．症状」の一番下に、下の２行でしょうか。アルコールとステロイドのことが書いてありまして、患者さんがこれを訴えたときに「まず本症を念頭に置いて」とありますね。大変誤解を招くような、すなわち、特発性を念頭に置くような文章になっていますので、ここのところも非常におかしいなと私も感じております。
いかがでしょうか。ここも含めて、すなわち、アルコールも有名なお薬というか、二次性の骨頭壊死を起こす原因となりますので、こういうことを含めて、除外診断とか、そういったところにこれを明記してもらうほうがいいようには思うのですけれども、その辺を含めて協議をしていただきたいと私は思います。
ほかの委員の方々、今の点に関してはいかがでしょうか。診断のカテゴリーの記載ぶりと、二次性のものをきちんと除外できるような記載にむしろしてほしいといったことかと思いますけれども、よろしいでしょうか。
○和田委員 よろしいでしょうか。
○水澤委員長 どうぞ。
○和田委員 ありがとうございます。
確かに、これは私もこのステロイドの記載については少し分かりにくさを感じました。今、先生方がおっしゃったとおりの記載に少し考慮していただければと思います。
それから、重症度分類に関して、173ページに病型分類のStage2以上というものと、日本整形外科学会での判定基準、２つございますが、この両者の関係はどのようになっているでしょうか。これはアンドですか。オアになっているでしょうか。
○水澤委員長 これは事務局、何か分かりますでしょうか。
○山田専門官 ありがとうございます。
こちらはオアと聞いております。
○和田委員 そうすると、特に整形外科学会の判定基準は「患側について『可』、『不可』を対象とする」というところが少し分かりにくい印象を持ちました。御説明いただければ幸いです。
○水澤委員長 分かりますか。
○山田専門官 ありがとうございます。
おっしゃるとおり、この重症度分類が、下から「不可」「可」「良」「優」のような基準になっておりまして、確かに記載がとても、このまま用いると分かりにくいところがございますので、その辺りは研究班に指摘させていただきたいと思います。ありがとうございます。
○和田委員 ありがとうございます。
○水澤委員長 これも重要な御指摘ありがとうございます。特に２番目の整形外科学会のほうが分かりにくいということかと思いますので、そこを訂正していただきたいと思います。
ほかにはいかがでしょうか。よろしいでしょうか。
（委員首肯）
○水澤委員長 そうしましたら、告示番号172、低ホスファターゼ症でございますが、いかがでしょうか。
こちらは、修正はごくわずかですが、何かお気づきの点がございますでしょうか。
よろしいでしょうか。
（委員首肯）
○水澤委員長 そうしましたら、270番、慢性再発性多発性骨髄炎につきましてはいかがでしょうか。
最初の概要のところで「５．予後」に関して所見が追加されていることと、患者さんの数が変更されていること、今の変更に伴って診断基準のところも少し追加されているということでしょうか。
よろしいでしょうか。
（委員首肯）
○水澤委員長 ありがとうございます。
○桑名委員 桑名ですけれども、よろしいでしょうか。
○水澤委員長 お願いします。
○桑名委員 多分、１点、今回の大きな変更はSAPHO症候群を慢性再発性多発性骨髄炎の中に含めるということだと理解しました。SAPHO症候群自体は、皮膚の掌蹠膿胞症等の病変に伴って単発もしくは多発に骨軟骨炎、特に骨髄炎等を来す病態で、確かに特発性の本疾患と骨病変だけを見てみると極めて類似しているかと思います。
ただ、SAPHO症候群自体がもともと皮膚所見プラス骨病変という概念の中の骨病変のところだけ切り分けしてこの中に含めることが難病の立てつけ上妥当なのかという部分に少し疑問を感じました。実際、今回、182ページの「要件の判定に必要な事項」の「１．患者数」が従来の100人から1,000人に変更になっているのは、多分、SAPHO症候群の症例数がプラスされると10倍に増えるということなのだろうと思うのですが、その点については、多分、錦織先生が御専門かと思いますので、コメントをいただければと思います。よろしくお願いいたします。
○水澤委員長 これはなかなか本質的な問題ですが、錦織先生、いかがでしょう。
○錦織委員 私も実は、私の知っているSAPHO症候群と慢性再発性多発性骨髄炎はかなり違っていたので、SAPHO症候群も含めるのかと思って、非常に意外というか、違和感は覚えたので、SAPHO症候群といったら、まさに私たちも知っている掌蹠膿胞症とかがあって、確かにそのときは鎖骨と肋骨とか、そういう関節の痛みはあるのですが、やはり主症状を呈する部分はAcneとかPustulosisとか、そこに書かれているようなものなので、SAPHO症候群を入れるのが一般的に、世界的にそういうことが行われているのかなというのをむしろお聞きしたかったところで、今までの疾患概念からすると、皮膚科で扱っているSAPHO症候群からすると、この前の、これを少し拝見したときにちょっと異な感じは実はいたしました。むしろ、膠原病領域の先生の御意見も伺いたいと私自身も思っておりました。
以上です。
○水澤委員長 ありがとうございます。
ほかには御意見はいかがでしょうか。
これは疾患概念として同じ疾患なのか、違う疾患なのかというのは、両方とも病態がもし明らかでないと分からないのですが、この３）に書いてあるのはSAPHO症候群、皮膚等の所見プラス骨の所見で、１）２）の基準を満たす、すなわち、骨病変というか、骨髄炎ですか。それがある場合には除外しない。ほかの所見があっても、SAPHO症候群であっても、この慢性再発性多発性骨髄炎という要件を満たす場合にはそういうふうに診断していいですという意味かというふうに私自身は受け取りました。
そういうことで、逆に言うと、同じ症状があっても、ほかに何か症状があることによって、本態は別として、認定されていなかった方が認定していただけるような形になるかなということも言えるのかなとは思ったのですけれども、ほかの先生方も含めて、いかがでしょうか。本態としてどうなのかということを待ったほうがいいか、あるいはそれをお願いしていくのがいいのか。どういう対応を研究班にはしていただくようにしたらいいかなというところで御議論いただければと思いますが、問題点は皆さんよく認識していただいたと思います。
どうぞ。
○桑名委員 桑名です。
もう一点、気になるのが、これは研究班が小児の自己炎症性疾患の研究班なのです。実際、多分、この疾患を診るのは整形外科であったり、あるいは皮膚科であったり、小児で診ることが非常に少ないのではないかと思うのです。その意味で、この研究班自体の構成、あくまで代表者・分担者は全て小児科の先生なのですが、整形外科とか皮膚科、あるいは膠原病内科の先生方がこの中のメンバーでこの疾患概念についてのきちんとした議論がされて、このような提案に至ったのかというところは確認しておいたほうがいいのかなと思います。
○水澤委員長 ありがとうございます。
今のことに関して、事務局としては何か答えというか、コメントはありますでしょうか。
○山田専門官 ありがとうございます。
この研究班の構成に関してのデータは、今、手元にはないのですけれども、おっしゃるとおり、この班は小児の研究班だと思います。
先生、確かにその辺り、とても重要かと思いますので、この修正のその辺りの議論がどのぐらいされたのかというところで研究班には情報を少なくとも求めようかと思います。ありがとうございます。
○水澤委員長 どうぞ。
○石毛委員 石毛です。
すみません。恐らく、どこかの学会がこの診断基準の追加に関して御承認をされておられるのではないかと思いますので、そちらに関しましても、今、桑名先生から御質問がありましたこととも関連すると思いますので、どのような御議論だったかを聞いていただくのがよろしいのではないかと思います。
○水澤委員長 そうですね。これはそれもあるはずですね。
学会承認の情報は何かありますか。
○山田専門官 ありがとうございます。
こちらは、重症度が診断基準に跳ねておりますので、学会の承認を得ているかと思います。
どの学会の承認を得たかが、今、手元にデータがありませんので、その学会承認の段階でどこの学会に承認を得たかとか、その辺りは確認が必要かと思います。ありがとうございます。
○水澤委員長 ありがとうございました。
そうしましたら、今のところを含めて、研究班と学会承認のことも含めた形で検討し直していただいて、恐らくこれが加わるのに妥当の理由があったのだろうとは思うのですけれども、そこの点を明らかにしていただくというふうにしたいと思います。よろしいでしょうか。
（委員首肯）
○水澤委員長 ありがとうございました。
そうしますと、ここまでで御説明は終わりでしょうか。
それでは、事務局からまとめをお願いしてもよろしいですか。
ごめんなさい。あと２つ残っていましたね。
274番の骨形成不全症についてはいかがでしょうか。
これが、国際分類が新しくなったということで、修正は年数が変わったところだけですね。
よろしいでしょうか。
（委員首肯）
○水澤委員長 ほかの点も含めて御意見がなければ、次に進みたいと思います。
276番の軟骨無形成症です。こちらはいかがでしょうか。
「４．治療法」のところで進歩があって、記載が追加されていると思います。
これは先ほど説明があったところですね。193ページになるかと思うのですけれども、診断基準のところの「Ａ．症状」の３．で三尖手の説明がずっとあって、中指と環指の間が広がる、これは「広がる指」となっていますが「手」ですか。三尖手だと思いますので「手」が正しいかと思います。
それで「既往でもよい」の意味が私はよく分からないのですけれども、手術か何かで治した場合の話なのでしょうか。
○山田専門官 はい。その辺りはそう認識しております。
その辺り、研究班に確認させていただきます。ありがとうございます。
○水澤委員長 非常にマイナーな問題かと思いますが、分かれば教えてください。
ほかには御意見はありますでしょうか。よろしいでしょうか。
（委員首肯）
○水澤委員長 もしなければ、ここまでで御議論いただきましたものをまとめていただきたいと思います。よろしくお願いします。
○山田専門官 ありがとうございます。
本日の御議論をまとめますと、一部追加の記載整備が必要なものはありますが、診断基準等のアップデート案についてはおおむね30疾病で了承されたものと考えております。
しかしながら、SAPHO症候群、先ほどの件の情報を追加で集めさせていただきますのと、あと、チャージ症候群などの重症度分類のところについて、追加の検討を研究班と、その辺り、少し検討させていただきたいと思います。ありがとうございます。
○水澤委員長 簡潔にまとめていただきましたけれども、少し大きな修正になるものもあると思いますので、そういうことをきちんとやっていただきたいとは思っています。
全体を通じて御意見等はありますでしょうか。
○筒井委員 １つよろしいでしょうか。
○水澤委員長 どうぞ。お願いします。
○筒井委員 議論の中で気づいた病気なのですが、196のヤング・シンプソン症候群という病気なのですけれども、小児科の領域なので我々が患者さんを診ることはまずほとんどないのですが、そこの診断基準があって、重症度分類があるのですが、診断基準はそこに書かれているような、比較的特徴的な臨床症状があることから診断できるということなのですが、重症度分類が難治性てんかん、それから、先天性心疾患、そして、気管切開、非経口的栄養摂取、人工呼吸器を使用している場合というもので重症だというふうに重症度分類をするということなのですが、ここをよく拝見すると、このてんかんとか先天性心疾患とか、それから、気管切開をしたり、食べられないとかというものは、前の記載を見ると全部、この疾患の合併症という位置づけになっているのです。
確かに診断は別の診断でやって、重症度はその診断に基づくものではなく、合併症で重症度を分類するのも、疾患によって確かにあり得るかなとは思うのですけれども、疾患そのものの重症度ではなく、合併症で重症度が決まるものも難病の中にはあり得るのかなというのが疑問の一つです。
もう一つは、重症度に関わるぐらい重要な臨床的な症状であれば、診断基準に入れるかどうかは別としても、一つの疾病を理解する上で重要な診断の中にこういうものも、参考というのか、これがなくても診断はできるのでしょうけれども、入れていただいたほうがより分かりやすいのかなというふうに、この病気のこと自体はあまり知らないので分からないのですが、最初に申し上げた、診断基準にない項目で重症度分類をすることがあり得ると考えていいのかどうかという、難病の考え方にもあると思うので、あり得るなとは思うのですけれども、そこら辺を確認させていただきたいのがジェネラルな話です。
この疾病については、少しその辺りの診断基準に合併症を追記していただいたほうが、より重症度分類との整合性は取れるのではないかなと思ったので、意見として述べさせていただきました。
以上です。
○水澤委員長 ありがとうございました。これは非常に重要な御指摘だと思います。
あまりほかにもこういうものがあるかというのは気づかなかったのですけれども、記載ぶりかなとは思うのです。先生がおっしゃるように、ある症状を合併症として捉えるのか、それから、主たる症状として捉えるのかということで、記載の仕方として、主要な症状にないもので重症度が決まってくるのは違和感がありますね。
こういうことについては、何か議論があったとか、それから、ほかの例とかで事務局で把握していることはありますでしょうか。
○山田専門官 ありがとうございます。
確かに、診断基準と重症度分類の整合性といいますか、その辺りの関係性のようなところについては、すみません。我々もそこに注意して見ているところがありませんので、確かにその辺りは重要な御議論かと思います。ありがとうございます。
○水澤委員長 恐らく、例えばてんかんなどで言いますと、てんかんの頻度が少なくて重症になる方は逆に言うとそういうことで少ないのかもしれないのですけれども、そういう形でこういうふうに記載してしまったのかもしれないのですが、これはもし直せるのであれば、そこのところを直してもらったほうが確かにいいかもしれないですね。
読んでいて、確かに違和感がありますね。主要症状でないところで重症度が決まるのも確かに違和感があると思いますので「３．症状」のところと、診断基準のところと、重症度のところの整合性ですか。それが取れるような記載の仕方をしていただくことで恐らく解決できるのではないかなと期待しております。大変重要な御指摘ありがとうございました。
ほかにもこういうことはあるかもしれないですね。特に小児期から、小慢から難病に移ったような方などの場合に、疾患の場合にそれがあり得ると思いますので、今後、我々も注意して、よく見ていかなければいけないかと思います。
ほかにはどうでしょうか。
○石毛委員 すみません。石毛です。
○水澤委員長 どうぞ。お願いします。
○石毛委員 何度も申し訳ございません。先ほどの慢性再発性多発性骨髄炎なのですが、そちらも先ほどの重症度の記載を読ませていただきましたところ、181ページなのですが、掌蹠膿胞症などを合併する場合は重症として認定するということが書いてございまして、そうしますと、先ほどの皮膚症状、慢性再発性多発性骨髄炎も原因も不明で、SAPHOも原因不明なので、重なる疾患かどうかもまだ分からないということだとは思うのですけれども、既にこの段階で掌蹠膿胞症や尋常性乾癬を合併する可能性があることが重症度を見ると分かるということなのですが、そこら辺と今回の追記との兼ね合いというか、疾患をどう見るかが分からなくて、そこも一緒に聞いていただければと思います。
○水澤委員長 そうですね。（２）のところにいっぱい書いてありますね。いろいろなものが合併し得るというか、そういう疾患ということなのですね。
○石毛委員 はい。そうしますと、骨髄炎と掌蹠膿胞症と尋常性乾癬があれば先ほどの（３）の追記の分の疾患像と一致してしまうのではないかと私は思うのですけれども、ここら辺はいかがかと思いまして、見たことがないので分からず。
○水澤委員長 SAPHO症候群に該当する場合は重症ということで、これは重症とここに書いてありますけれども、要するに、認定されるということだと思います。そこと関連づけて確認していただくのがよろしいかなと思います。
実際上は、こういう方々がこれまでも入っておられたのでしょうね。恐らくはそうかと思いますけれども。
○山田専門官 研究班からその辺りをお聞きしたときにそのようにおっしゃっていたような、それを明記したような形になっているかというお話だったと思います。
その辺り、また確認させていただいて、正式に情報をいただこうと思います。
○水澤委員長 ありがとうございます。
先ほどの問題も少し了解できるような感じがしてきました。ありがとうございます。
ほかにはいかがでしょうか。全体を通じて、よろしいでしょうか。
（委員首肯）
○水澤委員長 ありがとうございました。
それでは、本日で、今回、情報提供のあった85疾病につきましての指定難病の診断基準等のアップデートに関する議論が終了いたしました。非常に長時間にわたり、何回にもわたり、御議論いただきありがとうございました。
これまでの審議において先生方からいただきました御意見等を踏まえまして、診断基準等の修正につきまして、細かいところを座長の私に御一任いただくということでよろしいでしょうか。
（委員首肯）
○水澤委員長 ありがとうございます。
では、最後に、事務局から何かございますでしょうか。ありましたら、お願いいたします。
○山田専門官 委員の皆様方、ありがとうございました。今回で、昨年度に情報提供のあった診断基準等のアップデートや疾患追加等について検討は全て終了いたしました。
今後の予定としましては、これまでに御審議いただきました事項につきまして、先ほど委員長からお話がありましたとおり、委員の先生方の御指摘を踏まえ、必要な整備等を行った上で、準備ができ次第、パブリックコメントを実施させていただきたいと思います。その後、本委員会へパブリックコメントの結果の御報告、疾病対策部会における審議等を経て告示改正等の必要な作業を進めてまいりたいと考えております。
事務局からは以上です。
○水澤委員長 ありがとうございました。
そうしましたら、以上で第59回指定難病検討委員会は終了としたいと思います。本日もどうもありがとうございました。